kipsataanko vai ei?

Mä oon jotenkin ajatellut että jos kirjoitan karikatyyrin amerikkalaisesta elämästä, tai niistä päivittäisistä kipukohdista on niitä ehkä vaikeaa nähdä huvittavaina, humoristisina tai rasittavina kun asiaa katsoo kaukaa, maailman toiselta laidalta, ilman kokemusta siitä minkälaista elämä ihan oikeasti on Yhdysvaltain Länsirannikolla, maan kooltaan 20. suurimmassa osavaltiossa. Paikassa, jossa ihmiset haluavat pitäytyä omissa oloissaan, rannalla jossa vielä viitisentoista vuotta takaperin muualta muuttaneet olivat enemmänkin poikkeus kuin sääntö.

Washington on jaettu karkeasti kahteen ja jakajana toimii luonto. Itäinen Washington, siellä Kaskadien tuolla puolen on autiomaata. Siellä kasvaa, hedelmiä ja viiniä Siellä viljellään maata ja espanjaa kuulee kaikkialla. Läntinen osavaltio on taas teknologiakeskus, verrattavissa Kalifornian piilaaksoon, ja Seattleen ja sen laitamille siirtyy yhä enenevässä määrin teknologiayrityksiä kaikkialta maailmasta. Näiden kahden maailman välinen ero on valtava, vähän kuin puhuisi Kilpisjärvestä ja Espoosta samassa lauseessa.

Yhdysvalloista on kokonaisuudessaan mahdotonta puhua kokonaisuutena tekemättä ihan hirvittävän karkeita yleistyksiä, sen olen todennut ennenkin ja vaikka nyt kirjoitan itseäniä koskettavista asioista, tiedän jo kirjoittaessani että jo pelkästään lainsäädännön puitteista poikkeaa tämäkin asia meistä niin Kaliforniassa kuin Itärannikollakin. Kirjoitan siis korkeintaan oman osavaltioni tasolla.

Jaksan uskoa että asian kokeneita tämä hymyilyttää. Ulkopuolista se saattaa kauhistuttaa, itseäni se turhauttaa-kauhistuttaa-hymyilyttää-tuskastuttaa, ja se kuvaa omalla tavallaan tätä maata, tai ainakin minun maatani ja sitä yletöntä pyrkimystä individualismiin.

Kun Suomessa menet – tai ainakin silloin joskus kun siellä asuin ja menin – valitsin halusinko mennä terveyskeskukseen vai yksityislääkärille. Terveyskeskukseen jonotin aamutuimaan ja saatoin hyvinkin saada ajan lääkäriin. Maksoin terveyskeskusmaksun ja homma oli hoidettu. Jos menin yksityislääkärille, maksoin lääkärikäynnistäni maksun, josta Kela ystävällisesti antoi minulle osan takaisin. Helppoa kuin heinänteko.

Täällä tästä asiasta on tehty aivan tolkuttoman monimutkaista. Ensinnäkin kaikilla pitää Obaman myötä olla vakuutus. Vakuutusyhtiöitä on kymmeniä, tai ehkä satoja ja jokaisella vakuutusyhtiöllä kymmeniä-satoja-tuhansia vakuutustuotteita. Jokainen työnantaja on velvollinen tarjoamaan työntekijälleen vakuutuksen. Yleensä työnantaja tarjoaa useamman erihintaisen vakuutusvaihtoehdon ja jokainen näistä sadoista vakuutusyhtiöistä räätälöi vakuutustuotteensa kunkin työnantajan mukaan. Näistä vielä irrallisena on sit Medicare, Medicaid, Tricare ja Applehealth. Vieläkö pysytte perässä?

Medicare vakuutuksen saa henkilö joka on eläkeiässä, huolimatta siitä onko kyseinen henkilö eläkkeellä. Periaatteessa helppoa, mutta jos Medicaren saaja ei ole eläkkeellä tulee tällä henkilöllä kuitenkin olla ensisijaisesti yksityinen vakuutuksentarjoaja joko työnantajan kautta tai yksityismarkkinoilta. Jos henkilö on eläkeiässä ja eläkkeellä, on useimmilla Medicaren rinnalla yksityinen vakuutus joko entisen työnantajan tai yksityismarkkinoiden kautta. Medicarevakuutuksen saa myös jos sairastaa terminaalivaiheen munuaisten vajaatoimintaa. Medicaid on vakuutus varattomille lapsille tai vammaisille. Medicaidia tukee Apple Health, joka on varattomille osavaltion maksama ilmainen terveydenhuolto. Apple Healthin tarjoajia on kymmeniä; Apple Health of This, Apple Health of That jne. Apple Healthiin ei voi yhdistää yksityisiä vakuutuksia. Tricare on sotilas- ja veteraanivakuutus. Siihen voi yhdistää myös puolison työnantajan vakuutuksen tai yksityisen vakuutuksen.

Seuraava kategoria on ”Charity Care”. Jokaisella sairaalalla on oma systeeminsä näille. Tämän piirissä ovat ne ihmiset jotka eivät saa varattomille tarkoitettua Apple Healthia, mutta joiden vakuutusehdot ovat niin huonot että terveydenhoitokuluista tulee kohtuuttomia. Hyväntekeväisyysvaroin saatetaan korvat yksi lääkärilasku, osa lääkärilaskusta, osa sairauden hoitoon liittyvistä kuluista tai kaikki sairauden hoitoon liittyvät kulut.

Yksinkertaista? Pysyittekö mukana?

Tämän kalenterivuoden aikana pelkästään meidän perheellä on ollut kolme vakuutusyhtiötä ja näiden kautta neljä erilaista vakuutusta. Kesästä alkaen mulla ja lapsilla on ollut erivakuutus kuin Freddellä. Freddeen työnantajan tarjoaman vakuutuksen tarjoava vakuutusyhtiö on maineeltaan surkea. Vakuutus on kuitenkin edullinen ja riittää hyvin Freddelle. Lapsia ei sen alle uskallettu laittaa, koska tämän vakuutusyhtiön kanssa joutuu tunnetusti riitelemään kaikesta.

Niinpä mulla ja lapsilla on ollut oma vakuutus kesästä. Yleislääkäri maksaa kympin, erikoislääkäri kolmekymppiä. Periaatteessa helppoa. Esimerkiksi syylänpoisto on kuitenkin kirurginen toimenpide ja se menee vuosittaiseen omavastuuseen, joka on $1500/nuppi. Samoin M:n katkennutta kättä ja K:n leikkausta hoidettiin ensin sieltä omavastuusta ja sen jälkeen siirryttiin ns. rinnakkaisvakuutukseen, jossa vakuutusyhtiö maksaa lystistä osan ja käyttäjä loput. Tässä vakuutuksessa meidän osuudeksi jäi kulusta riippuen 10-20% kustannuksesta. Reseptilääkkeet korvataan lääkkeestä riippuen joko kiinteällä maksulla tai prosenttiosuudella.

Nyt me vaihdetaan lasten kanssa mun työnantajan vakuutukseen. Vakuutusyhtiö pysyy samana, mutta vakuutus on täysin toisenlainen. Omavastuu laskee $300/hlö. Mun lääkärikäynnit ei maksa mitään sen enempää yleislääkärillä kuin erikoislääkärilläkään, mutta lapset maksaa $25 kaikista lääkärikäynneistä. Rinnakkaisvakuutus ei koske mua sairaalapalveluissa, mutta lapsille se on 10% ja mulle myös labroista tai vaikka röntgenkuvista.

Joko hengästyttää?

Jokainen vakuutusyhtiö profiloi periaatteensa tuotteensa a) yksityismarkkinoille b) työnantajien markkinoille. Näitten sisällä tarjoillaan karkeasti muutamaa vakuutustyyppiä. HMO sitouttaa käyttäjänsä vakuutusyhtiön valitsemille lääkäreille. PPO:ssa taas käyttäjä valitsee itse lääkärinsä. POS taas on jotakin siltä väliltä.

Sanotaan et5ä tyypillä X on Oy Vakuutusyhtiö Ab:n vakuutus ja sen kaverilla y on saman vakuutusyhtiön vakuutus. X:n vakuutupakettia saattaa kuitenkin olla täysin erilainen kuin Y:n. Jos X käy verikokeessa meidän sairaalassa korvaa Oy Vakuutusyhtiö Ab käynnin. Jos Y käy samassa labrassa verikokeessa ei vakuutus korvaakaan käyntiä, koska Y:n ja X:n vakuutukset ovat keskenään erilaisia. Kummallakin saattaa toki periaatteessa olla ihan yhtälailla HMO, PPO tai POS vakuutus. Silti jokainen vakuutus on keskenään erilainen.

On marraskuu. Marraskuussa valitaan vakuutuksia seuraavalle vuodelle ja meillä lääkäriasemalla päivät menee vastaillessa kysymykseen; ”Jos mä valitsen tän Valovuosivakuutuksen AXY vakuutuksen, voinko mä edelleen tulla teille tammikuussa?” Kun vastaus on hmmm... suosittelen käymään vakuutuasyhtiön sivustolla, on seuraava kysymys onko näitä koottu mihinkään, et mikä korvaa mitäkin? Joo ei oo. Terveysvakuutus on todellakin täydellinen villilänsi, eikä se että tänä vuonna sun närästyslääke maksetaan tarkoita sitä että se korvataan myös ensi vuonna. Toisaalta välillä saattaa lykästää ja lääke tai lääkäri jota ei ennen korvattu korvataankin uutena kalenterivuonna.

Niinpä jokainen toimenpide ja käynti lääkärissä sisältää yllätysmomentin. Onkohan tää yleislääkärikäynti nyt vakuutusyhtiön mielestä kuitenkaan yleislääkärikäynti? Entä lääke? Onko vakuutusyhtiökin sitä mieltä että tarvitsen lääkärin valitseman antibiootin virtsikseen, täällä kun asia ei ole lääkärin vaan vakuutusyhtiön käsissä. Ja vastaavasti olen muutaman kerran yllättynyt iloisesti kun lääke, lääkäri tai toimenpide ei jostakin syystä maksanutkaan yhtään mitään. Jokaisella lääkäriasemalla on myös oma henkilönsä taistelemaan Don Quioten lailla vakuutusyhtiöiden valitusjärjestelmien koneistoissa, potilaan puolesta – kyllä tää jalka nyt kuitenkin olis hyvä kipsata, tilataan vaikka toisenmerkkistä kipsirullaa.

Meillä lääkeyhtiöiden edustajat lappaa sisään ovista ja ikkunoista, ja niitten jakamien ilmaiskappaleitten avulla pidetään lääkkeissä moni sellainen potilas, jonka sen hetkisen vakuutuksen mielestä astmasumutteen pitäis kuitenkin olla toisenmerkkinen tai ehkä ennen sitä toimivaa lääkettä pitäis kokeilla neljä toimimatonta.

Tässä on tätä amerikkalaista individualismia vedettynä äärimmilleen. Oikeasti tää systeemi kuitenkin toimii omalla tavallaan keskimäärin ihan hyvin. Terveydenhuolto sinällään on laadukasta, nopeaa ja tehokasta. Humoristista se kuitenkin on, ainakin täältä katsottuna. Joskus tulee kuitenkin ikävä sitä kelaakin.