maanantai 4. maaliskuuta 2013

inhimillinen erehdys?


Siis oikeesti! Ihan aikuisten oikeesti... Miten on edes mahdollista? Miten on mitenkään mahdollista että sairaala sekoittaa vastasyntyneet lapset? Miten on mahdollista että sen sairaalan ylilääkäri vetoaa inhimilliseen virheeseen ja kiireeseen? Oikeesti hei? Se ei tässä kohdassa tosiaankan ole mikään puolustus. Tällaisia virheitä ei nyt vaan voi sattua, ei vuonna 2013, ei länsimaisessa sairaalassa. Ei voi. Se EI ole mitenkään hyväksyttävää, yhtään millään perusteella, yhtään missään tilanteessa.

Entä ne lasten vanhempiin liittyvät inhimilliset tekijät? Entä ne vastasyntyneet lapset? Kuinka joku edes kehtaa vedota inhimilliseen virheeseen?

Nyt mä oon kuulkaa niin jenkki että taidan tukehtua omaan jenkkiyteeni. Nyt mä kerron teille miten se täällä tehdään ja miksi mä en usko että täällä vois sattua vastaava virhettä.

Ihan ensimmäinen syy on se, että täällä hoitohenkilökunnalla on vastuu. Ihan oikea vastuu jota ei voi ohittaa olankohautuksella ja sanoa et siinä vain nyt kävi niin et leikattiin väärä jalka tai sakset jäi potilaaseen tai vauvat vaihtui. Täällä sellaiset inhimilliset virheet saattaa maksaa sairaalalle miljoonia ja siksi ne EI ole pikku juttuja joita nyt vaan sattuu ja tapahtuu – rapatessa roiskuu tyylisesti. Se vastuu on hyvä asia. Joo, se nostaa terveydenhultokuluja, mutta toisaalta vähentää ”inhimillisten erehdysten” määrää. Vakuutus maksaa joo viulut, mutta siinä samassa sopassa menee työpaikka ja oikeus oman ammatin harjoittamiseen.

Miten se sitten vältetään käytännössä? Siellä synnytyssalissa missä ne lapset sieltä äidistään erotetaan käydään iso nippu papereita ja kaavakkeita läpi jo ennen syntymää ja sillä lapsen äidillä on se sairaalaranneke – ihan niin kuin Suomessakin. Siitä sairaalarannekkeesta tulostetaan kaksois- ja tarvittaessa kolmoskappale. Sit sille syntyvälle lapselle tai lapsille on myös omat rannekkeet ja kolmanneksi niillä lapsilla on vielä hälyranneke. Nämä kolme ranneketta isketään sen vastasyntyneen lapsen säären ympärille sillä hetkellä kun se revitään ulos äidistään, tuli se sitten ulos vaikka suusta ja vaikka kuinka keskosena. Sillä lapsella on 1. äidin rannekkeen kopio, 2. oma ranneke ja 3. hälytin. Ilman näitä kolmea ranneketta se lapsi tai ne lapset eivät poistu siitä huoneesta jossa ne ovat syntyneet ja se että äidin ja lapsen/lasten rannekkeissa on sama potilasnumero tarkistetaan 1. ennen lapsen syntymää 2. lapsen synnyttyä ja 3. ennen kuin lapsi poistuu synnytyssalista/leikkaussalista.

Sitä lapsen ja sen lapsen äidin yhtenevää ranneketta verrataan myös jokaisessa käänteessä syntymän jälkeen. Jokaisella vaipanvaihdolla, syötöllä, lääkärivisiitillä, sairaanhoitajan tuodessa äidille ruokaa, viedessä vauvan vauvalaan tai palauttaessa sen takaisin äidilleen. Missään kohdassa ei luoteta siihen et kyllä se joo on mun lapsi tai kyllä se joo on ton vauva. Niitten numeroitten PITÄÄ täsmätä. Lapsen omat mahdolliset lääketieteelliset ongelmat tai tarpeet hoidetaan sit sillä vauvan potilasrannekkeella ja kolmanneksi se hälytinranneke siellä nilkassa estää viemästä lasta ulos osastolta ilman hälytystä. Kotiin lähdön hetkellä hälytinranneke ja lapsen ranneke poistetaan. Äidin ja vauvan äitipotilasrannekkeet jätetään ja ne saa poistaa vasta sairaalan ovien ulkopuolella.

Oikeesti. Se EI ole inhimillinen erehdys. Sitä EI voi sattua. Ei edes silloin kun on kiire ja paljon synnyttäjiä. Ei ole mitään perusteita sille että sairaalöa sekoittaa kahden perheen vastasyntyneet. IKINÄ. Yhtään missään tilanteessa.


24 kommenttia:

  1. Vastaukset
    1. Ja vastaan tässä itselleni tarkentaen, että mun vauvalla ei ollut sairaalassa ranneketta missään vaiheessa. Ei se silloin kummastuttanut, nyttemmin kyllä ja kovasti.

      Poista
    2. Se on kyllä kummallista että vauvalla ei ollut ranneketta :O

      Poista
  2. No hei haloo ;) Kaikkihan olisi ratkennut sillä, jos joku olisi lukenut sen rannekkeen. Siinähän se toisen perheen nimi oli.

    Mähän vahtasin rannekkeita etten sekottanut omia poikiani. Tosin he eivät olleet yhteydessä muihin, joten sekoittumisvaaraa muihin kuin toisiinsa ei ollut.

    Jotenkin tuntuu siltä, että jos heräisi epäillys, niin tsekkaisin sen rannekkeen. Ja jos olisin vanhempana väärän vauvan vienyt kotiini, niin en siitä lähtisi sairaalaa syyttämään. Mutta mä oonkin vaan suomalainen juntti. Joka uskoo, että omaakin järkeä saa käyttää.

    Se että sairaalassa kukaan ei katsonut noita rannekkeita, niin se on musta kyllä enemmän tyhmyyttä, kuin inhimillinen erehdys. Mutta tyhmyydeltä kai emme voi itseämme säästää, vaikka kuinka olisimme itse erehtymättömiä. Ja systeemi on aina systeemi ja yhtä vahva kuin sen heikoin lenkki.

    Viimeksihän se oli se juttu, että hoitaja otti pullon samalta hyllyltä kuin aina ennenkin ja nyt siinä olikin sokeriliemen sijaan jotain myrkkyä, joita lääkäri sitten annosteli vastasyntyneiden suuhun. Taas olisi selvitty sillä, että olisi luettu se pakkausseloste.



    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Miksi kukaan ei lukenut sitä ranneketta? Mun mielestä se ei ole väsyneen ja hormonihuuruisen vanhemman vastuulla vaan hoitohenkilökunnan.

      Poista
  3. Joo, tollasta ei sais sattua. Huolimattomuushan tossa on kyseessä. Mutta koska ihmisiä ollaan virhe voi sattua, vaikkei sais. Inhimillinen erehdyskin. Kiirettä siitä tuskin voi syyttää. Kyllä mä kanssa ihmettelen, ettei edes kummatkaan vanhemmat olleeet lukeneet rannekkeita lapsilta, vaikka tääkin julkisuuteen tullut oli epäillyt ettei lapsi ole oma. Kyllämä ihmettelen, miten äiti on muka niin tokkurassa lukenut rannekkeen, ettei siitä ole rekisteröinyt kuin -nen nimen lopun. Sitä paitsi täämaa on täynnänen loppuisia sukunimiä. Totta ihmeessä henkilökunnakin olis asia pitänyt tarkistaa ja tietysti tää on kätilöiden moka, paha moka, loppupeleissä.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Tollaista ei saa sattua vaikka kuinka oltais ihmisiä ja sitä vartenhan sairaaloilla on ne protokollansa ja sit kun niitä lähdetään oikomaan tapahtuu virheitä.

      Poista
  4. Mä en voi uskoa, etteikö se äiti olis jo siellä sairaalassa todennut asian siitä rannekkeestakin. Haluuko jotkut vaan "jännän uutisen". Mut tosiaan vielä isompi ihmetys se, että toi tapaus on livahtanut henkilökunnalta ohi...

    m

    VastaaPoista
  5. Samaa mieltä sannan kanssa: jos se kerran niin kovin ihmetteli, niin miten sen - edes juuri-synnyttäneeseen-hormonipööhän ei sit pälkähtänyt tsekata sitä ranneketta. Julkisuushakuista p**kaa. Ja henkilökunnan ylenkatsovaa huolimattomuutta - miten NIISTÄ kukaan ei katsonut, äidin epäillessä, sitä ranneketta.
    Vaikka on läheisiä ko. synnärillä töissä, niin silti ihmettelen tätä typeryyden paraatia. Itse tosin osoittaisin vielä enemmän sitä äitiä: jos epäilyttää, niin se rannekehan on siinä ollut koko ajan luettavissa.

    Ja Yksis: Suomessa niitä rannekkeita on (ainakin Jorvissa 2010 ja '11) samalla systeemillä (=heti vauvaan kiinni kun sitä tarpeeksi näkyy) yhdet. Ja vaikka meidän molemmat pysyi koko ajan mun näköpiirissä, niin SILTI tsekkasin itsekin sitä ranneketta moneen kertaan.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Mun täytyy kyl myöntää et mä en kauheesti siellä sairaalassa niitä rannekkeita tavaillut vaan jätin sen henkilökunnan hommaks. En tarkistanut itse vaikka lapset nukkui yönsä rillään musta.

      Poista
    2. Mä olin ehkä vaan niin fiiliksissä, että piti aina tarkistaa, että se on OIKEESTI meidän ;)

      Poista
  6. Ei Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä tunne sellaista sanaa kuin vastuu. Kukaan ei tunnu kantavan vastuuta KOKONAISUUDESTA, että lopputulos olisi potilaan kannalta järkevä.

    Omalla alallani on aika tiukat raportointivaatimukset, ja esittelin raportointijärjestelmämme periaatteita eräälle suomalaiselle Yliopistosairaalalle vuonna 2006. Olin todella järkyttynyt, kun tajusin että heillä ei ollut käytössä minkäänlaista raportointijärjestelmää. Kysehän ei ole pelkästään vastuusta, vaan myös laadusta ja kustannustehokkuudesta. Jokapäiväisestä toiminnasta voi (ja pitää) oppia.

    Oma lapsellani on älyllinen kehitysvamma, tutkimuksia on tehty ja vaikuttaisi siltä että kyseessä on synnytyksen aikainen hapenpuute. Haluaisin perata asiaa Kätilöopiston henkilökunnan kanssa, koska koko synnytyssairaalavisiittiäni leimasi henkilöstöpula. Oma veikkaukseni on, että tapausta yritetään lakaista maton alle, jos edes sopivaa sairaalan edustajaa löytyy :(

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Enemmän kuin se että näin kävi, mua korpeaa se asenne... näitä sattuu kun on kiirettä ja se nyt on vaan inhimillistä.

      Poista
    2. Mitä siihen olisi pitänyt sanoa? Epäinhimillistä? Meillä on kusipäitä töissä? Hupsista saatana?

      Toihan on suomalainen tapa sanoa "mokattiin, nolottaa, anteeksi". Mitä muuta siihen pitäisi sanoa? Erotetaan kaikki ja ripotellaan tuhkaa Kyllönmäki täyteen? Revitään pelihousut ja itketään rivissä pääovien edessä? Mitä?

      Poista
  7. On niitä vauvoja täällä jenkeissäkin vaihdettu, Minnesotassa oli just viime vuonna julkisuutta saanut tapaus.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Ihan sama missä ja tapahtuuhan sitä kaikkialla. Silti ei ole yhtään pätevää selitystä tällaiselle tapahtumalle. Ehkä siinä sairaalassa jossa meidän lapset on syntyneet oltiin tavanomaista tarkempia, mutta kertaakaan ei tehty yhtään mitään tarkistamatta ranneketta, tarvittaessa kahdesti.

      Poista
    2. Niin minustakin on ihan sama. Sinä olet se joka sanoi että täällä ei voisi tapahtua moista, koska täällä hoitohenkilökunta kantaa vastuunsa.

      Poista
  8. Oma lapseni sai teholla ollessaan tripla-annoksen kohtauslääkettä ja todettiin ylimielisesti, että tieto ei kulkenut, että tällaista voi sattua. Ei edes pahoiteltu, koska ei siitä kuulemma hengenvaaraa ollut, vain suurempaa väsymystä.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Millä muulla työpaikalla tai missä muussa ammatissa voi toimia noin? Mä en vaan tajua sitä ettei kanneta vastuuta yhtään mistään.

      Poista
  9. Tuohon sinun viimeiseen kommenttiin. Ihan joka ammatissa tehdään virheitä ja mokia. Ihan varmasti, vaikkei sais. Niissäkin, joissa ihmiset hoitaa ihmisiä. Ja on monenlaisia ihmisiä. Sitten ei vaan pitäisi selitellä vaan selvittää asia ja pyytää anteeksi. Mitenkään ketään puolustamatta tai syyttämättä ketään. Ja pätee kylläjoka ammattiin.

    VastaaPoista
  10. Yksis, hei! Et kai oikeasti ole tosissasi, ettet olisi tarkistanut ranneketta, jos sinulle olisi tullut tunne, että lapsi ei ole sinun?

    Mä veikkaan, et tuo äiti halusi hetkensä julkisuudessa ja keksi "kivan" tarinan, jota nyt päivitellään "vain Salkkareissa voi käydä näin"-tyyliin.

    Ja se et poliisikin alkaa tutkia tapausta, on musta resurssien tuhlausta. Luulisi tässä maassa olevan tärkeämpääkin tekemistä.

    VastaaPoista
  11. Mä en kyllä mitenkään jaksa uskoa noihin julkisuushakuisuusjuttuihin. Oma lapseni joutui teholle, kun olin synnytyksen jälkeen mennyt nukkumaan. Lapsi jäi siis lämpökaappiin kun menin nukkumaan ja siitä veivät tietämättäni teholle. Kun kätilö tuli yöllä herättämään ja kysyi että jatkatko unia vai lähdetkö teholle, sanoin nukkuvani, niin väsynyt ja sekaisin synnytyksestä olin. Jos en tajunnut, että vauvani on teholla, niin ihan hyvin voi jättää rannekkeen katsomatta, vaikka epäilisikin, ettei vauva ole oma.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Olen samaa mieltä ja saat muuten olla aika TOTAALOSEN julkisuushakuinen jotta jätät oman lapsesi jollekin tuntemattomalle taholle saadaksesi vähän julkisuutta. Ehkä sellaisiakin sit on.

      Poista

Kokeillaan miten tää kommentointi sujuu näin... Kerro mitä mietit. Jos et halua rekisteröityä, olet tervetullut laittamaan mulle sähköpostia tahdonasiat@gmail.com, tai kommentoimaan Facebookin kautta.